Konzultace

objednání nového pacienta

Žádost o objednání nového pacienta

na konzultaci
Jméno a příjmení
Nutné vyplnit.
Nutné vyplnit.
Věk
Nutné vyplnit.
Nutné vyplnit.
Telefon
Nutné vyplnit.
Nutné vyplnit.
Email
Políčko je vyžadováno!
Políčko je vyžadováno!
Místo bydliště (město)
Nutné vyplnit.
Nutné vyplnit.

Máte písemné doporučení od zubního lékaře?

Nutné přinést s sebou na konzultaci!
Políčko je vyžadováno!
Políčko je vyžadováno!
Jméno ošetřujícího zubního lékaře
Nutné vyplnit.
Nutné vyplnit.

Bez písemného doporučení je konzultace zpoplatněna dle ceníku!

Doporučení je nutné přinést s sebou na první návštěvu!

Včetně kartičky zdravotní pojišťovny.

Mám zájem o tato rovnátka:

vyberte jednu možnost
Vyberte prosím jednu možnost.
Vyberte prosím jednu možnost.
Poznámky
věk, a další poznámky..
Poznámka
Políčko je vyžadováno!
Políčko je vyžadováno!