Konzultace

objednání nového pacienta

Žádost o objednání nového pacienta

na konzultaci
Nutné vyplnit.
Nutné vyplnit.
Nutné vyplnit.
Field is required!
Nutné vyplnit.

Máte písemné doporučení od zubního lékaře?

Nutné přinést s sebou na konzultaci!
Field is required!
Nutné vyplnit.

Bez písemného doporučení je konzultace zpoplatněna dle ceníku!

Doporučení je nutné přinést s sebou na první návštěvu!

Včetně kartičky zdravotní pojišťovny.

Mám zájem o tato rovnátka:

vyberte jednu možnost
Vyberte prosím jednu možnost.
Poznámky
věk, a další poznámky..
Field is required!